二手房买卖居间合同

随着人们法律观念的日益增强，合同的法律效力与日俱增，签订合同可以使我们的合法权益得到法律的保障。那么大家知道合同的格式吗？下面小编给大家带来二手房买卖居间合同7篇，希望大家喜欢！

二手房买卖居间合同篇1

卖方：____________________（以下简称甲方）

住所：______________

邮政编码：__________

卖方一（丈夫）：______

卖方二（妻子）：______

联系电话：_______

联系电话：____________

身份证号：_______

身份证号：____________

买方：____________________（以下简称乙方）

住所：______________

邮政编码：__________

买方一（丈夫）：_______

买方二（妻子）：_____

联系电话：__________

联系电话：__________

身份证号：__________

身份证号：__________

为房屋买卖有关事宜，依照《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其它有关法律、法规之规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，甲方自愿把下列房屋卖给乙方所有，订立合同如下，以资共同信守执行。

第一条、房屋状况

房屋地址：_________________________________

幢号：_______室号：_______套（间）数：_______建筑结构：_______

总层数：_______产权证号：_______用途：_______

建筑面积_______（平方米）套内建筑面积_______（平方米）

该房屋的土地使用权取得方式“√”：出让（）划拨（）（以上项目请按《房屋所有权证》填写）

第二条、产权状况

甲方首先确保该房产为甲方所有、产权明晰，手续齐全合法，土地产权清晰，市政规划不受影响，不存在单位房屋侵权、不存在房产查封冻结、不存在继承人共有、不存在家庭共有、不存在交易时租赁等情况，产权清楚无纠纷、无抵押、无设定他项权力，若有问题由甲方负责解决，并承担由此产生的全部责任。

交易后如发现产生于该房屋及其附属物所有权转移之前的有关产权、债权、债务等的纠纷仍由甲方承担一切责任。

第三条、房屋价款与付款方式

甲乙双方商定成交总价款为人民币：_______元（大写：_______）在履行房产交易时，待甲乙双方到房产交易单位办理完房产过户手续后3日内，乙方一次性将房款付给甲方，甲方收到房款时应立收据以此作证。

第四条、过户及交接房事宜

甲方应在本合同签定之日起30天内协助乙方办理完房产过户手续。乙方房款付清后，甲方要确保在__年__月__日前将上述房屋交付给乙方。

第五条、户口迁移事项

甲方应在__年__月__日前将该房产内的户口迁出。

第六条、税费分担

在办理交易手续时，甲乙双方应提交所有相关证件，遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的各项费用，经双方协商，除了违反国家法律法规和政策规定由甲方负担的费用外，由乙方支付。

第七条、违约责任

本合同经甲乙双方签章后生效，对双方都具有约束力，应严格履行。如乙方：“1、未按第三条规定履行付款义务；2、未按第四条规定履行交接房事项；”均视为乙方违约，在继续履行合同的同时需向甲方承担违约责任，支付违约金人民币_______元（大写：_______）并赔偿相应损失。

第八条、其它约定

一、甲方保证已如实陈述上述房屋权属状况和其他具体状况，甲方保证所交付房屋的质量基本与口头承诺一致，房屋的主体工程不出现重大的质量问题，即墙体、屋顶、地板平整无裂缝，水电线路畅通正常，下水道无堵塞，大阳能、卫生间、电话线等设施能正常使用。

二、甲方将产权转让给乙方的同时要确保该房屋占用范围内土地使用权、公共维修基金都同时转让。

三、甲方确保结清房主_______年_______月_______日之前的各种费用，即物管费、煤气费、水电费、垃圾清理费等。

四、甲方的油烟机、卫生间浴霸、照镜、毛巾架、墙柜等基本设施留给乙方使用。

五、本合同共_______页，一式_______份，甲、乙双方及房管部门各_______份。

备注：双方愿按国家规定各自交纳相关税、费及办理有关手续。未尽事宜，双方愿按国家有关规定办理。如发生争议，双方协商解决；协商解决不成时，双方愿依法向_______人民法院起诉。

甲方（签名并盖章）：______________

乙方（签名并盖章）：______________

_____年____月____日

二手房买卖居间合同篇2

卖方（以下简称甲方）：_____________________________________________________________

联系电话：______________________________________________________________________

身份证号码：____________________________________________________________________

身份证地址：____________________________________________________________________

现住址：________________________________________________________________________

买方（以下简称乙方）：_____________________________________________________________

联系电话：_______________________________________________________________________

身份证号码：_____________________________________________________________________

身份证地址：_____________________________________________________________________

现住址：_________________________________________________________________________

第一条：甲方所售房屋权证号及座落位置、结构、层次、面积、附属设施。

1、甲方所售房屋所有权证号为_________________房屋土地使用权证号为__________________；

2、甲方所售房屋位于____________区（县）__________________________ 小区（街道）________楼）_________单元_________号（室）；

3、甲方所售房屋建筑面积______平方米；

4、该房屋为清水房。随该房屋同时转让的房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况见附件一。

第二条：房屋价格及其他费用。

1、甲、乙双方协商一致，甲方所售房屋总金额为（人民币）___拾___万___仟___佰元整；上述房屋价格包括了该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品和其他与该房屋相关的所有权利。

2、甲、乙双方达成一致意见，本合同的一切交易税费由乙方全部负担，乙方缴清一切交易税费后不得以任何理由要求甲方补偿。

第三条：付款方式。

本合同签订后，乙方于_____日内（即20__年___月___日前）向甲方支付全部购房款___________________圆整（大写________________________元整）。甲方收到购房款以后，必须按照乙方要求的时间、地点配合乙方办理更名过户手续，不得以任何理由推脱。

第四条：房屋交付。

甲、乙双方在房地局交易所办理完过户手续（缴纳税费）后___日内，甲方将房屋交付乙方，因不可抗力等因素造成甲方逾期交房的，则房屋交付时间可据实予以延长。

第五条：乙方逾期付款的违约责任。

乙方未按本合同规定的付款方式付款，每逾期一日，按照逾期金额的2‰支付违约金，逾期达一个月以上的，即视为乙方不履行本合同，甲方有权解除合同，届时将由乙方承担此次交易中双方的全部交易税费，并向甲方支付购房款10%违约金。

第六条：甲方逾期交房的违约责任。

甲方未按本合同第四条规定将房屋及时交付乙方使用，每逾期一日，按照购房总价的2‰支付违约金，逾期达一个月以上的，即视为甲方不履行本合同，乙方有权解除合同，并向乙方支付房价10%的违约金。

第七条：甲方保证在交接时该房屋没有产权纠纷和财务纠纷，如交接后发生该房屋交接前即存在的产权纠纷和财务纠纷，由甲方承担全部责任。

第八条：本合同未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议，补充协议与本合同具同等法律效力。

第九条：本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成的，甲、乙双方可依法向该房屋所在地人民法院起诉。

第十条：本合同自甲、乙双方签字之日起生效。

第十一条：本合同一式___份，甲、乙双方各执一份，其他___份交有关部门存档。

甲方（签章）：______乙方（签章）：______

______年____月____日______年____月____日

二手房买卖居间合同篇3

甲方（出卖人）：_______身份证件号码：______________________

乙方（买受人）：_______身份证件号码：______________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲乙双方经友好协商，就甲方向乙方转让甲方房产一事达成一致，订立本合同：

第一条

甲方声明，甲方所售房屋已经依法取得____市____区（县）____的房屋所有权证书，证书证号为____字第____号，房屋结构为，建筑面积为平方米（以产权证上登记的建筑面积为准），甲方保证房屋产权无查封、无债务纠纷，提供的材料齐全、真实有效，可以办理权属过户、税务登记、贷款申请等与交易有关的各项事宜。

甲方保证所售房屋符合国家及长沙市房屋上市交易的政策规定。甲方对违反国家及长沙市关于房屋上市交易政策引起的后果承担法律责任。

第二条

乙方声明，乙方购买本合同第一条所述甲方房屋，支付房款，履行本合同约定的各项义务，承担违反本合同义务的法律责任。

第三条甲乙双方同意上述房产的交易价格为人民币（大写）____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整（￥________）

第四条付款

1、乙方应在签订本合同时，即支付购房定金计人民币（大写）____________万元整（￥____________）；

2、乙方采用以下第________种方式

A.乙方为非贷款客户，应在签定本合同后____个工作日内支付全部房款；

B.乙方为商业银行贷款客户，应在评估报告出具后____个工作日内，支付除乙方贷款申请额之外的剩余房款，乙方首付款应为除其贷款额度以外的其他购房款项总和，银行贷款部分的房款按银行规定支付；

C.乙方为公积金贷款客户，首付款应在本合同签署之日起三个工作日内交付，且不得迟于对交易房屋进行评估，乙方首付款应为除其贷款额度以外的其他购房款项总和，甲方应向乙方及贷款审核机构出具首付款收到证明。贷款部分的房款按贷款机构规定支付；

3、乙方经审批所获贷款数额不足申请额，乙方应于银行审批贷款额度通过之日起____个工作日内，补足购房首付款；乙方所申请的贷款未获批准，乙方应于银行不予批准贷款申请之日起十个工作日内补足剩余房款。

4、甲乙双方交易资金划转结算方式以双方签署的《居间服务合同》或补充协议约定为准。

第五条产权过户

A.乙方为非贷款客户的，甲乙双方应当在乙方支付了全部房款之日起____个工作日内共同配合办理完毕产权过户登记手续；

B.乙方为商业银行贷款客户或公积金贷款客户的，甲乙双方应在贷款机构签发的乙方贷款审批通过之日起____个工作日内共同配合办理完毕产权过户登记手续.

第六条房屋交付

1、房屋交验在双方到主管机关办理完权属过户登记手续之日起____个工作日内完成；甲、乙双方均应亲自到场，办理水、电、煤气、物业、供暖、户口迁移等相关事宜，确保房屋交付使用。房屋交付前，房屋所产生的水、电、煤气、供暖、物业等各项费用由甲方承担；房屋交付后所产生费用由乙方自行承担。双方应签署《物业交验单》。

2、甲方保证向乙方出售的房屋没有产权纠纷和债务纠纷，并结清物业、供暖等手续。房屋设定抵押登记的，已通知抵押权人。如因甲方的原因，造成该房屋不能办理产权登记或发生债权债务纠纷的，甲方应承担全部责任；

3、甲方保证所售房屋建筑面积同产权证记载相符；并提供齐全办理权属变更的全部手续；

4、甲方存有公共维修基金的，根据北京市规定，在房产过户之后公共维修基金归乙方继续使用。

第七条

甲、乙双方应相互配合向房屋所在区（县）房地产交易所申请办理上市批准及房屋买卖权属过户相关手续，按有关规定申领房屋所有权证。办理上述手续时产生的税费及相关费用，由甲、乙双方依书面约定办理，没有书面约定的，依照国家规定缴纳。

第八条

乙方交付甲方定金后，双方依据合同法定金规定承担违约责任，甲方悔约应当双倍返还乙方定金，乙方悔约定金不予返还。同时，甲乙双方如未按照约定履行义务的，导致合同履行迟延或无法履行，违约方应承担违约责任，赔偿给他方造成的损失。因迟延履行合同义务，违约方每逾期一日应赔偿相当于成交价格的万分之二的违约金。

第九条

因履行本合同所产生的争议，双方应协商解决。协商不成的，双方均有权向人民法院提起诉讼。

第十条

本合同自双方签字之日起生效。

甲方（签章）：__________乙方（签章）：____________

联系电话：_______________联系电话：________________

签定日期：_______年____月____日_______年____月____日

二手房买卖居间合同篇4

卖方：_______________(简称甲方)身份证号码：_____________________

买方：_______________(简称乙方)身份证号码：_____________________

根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。

第一条，乙方同意购买甲方拥有的座落在______________________________的住宅房，建筑面积为_____平方米。(详见土地房屋权证第_______________号)。

第二条，上述房产的交易价格为总价：

人民币___________元整(大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整)。本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。

第三条，付款时间与办法：

1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，为便于乙方办理按揭贷款，应乙方要求甲方于__年托银行将全部购房款项打入甲方账户。若乙方违约，则定金不再退还，且必须在二日内由乙方全责将房屋返还并过户给甲方，并由乙方承担一切经济和法律责任。甲方保留追究乙方涉嫌诈骗的法律权利，中介方负连带责任。

第四条，违约责任：甲、乙双方合同签定后，若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍返还给乙方。

第五条，本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。

第六条，本合同一式三份，甲乙双方和中介方各执一份。

甲方(公章)：_________、乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________、法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日、_________年____月____日

二手房买卖居间合同篇5

出卖人：______________以下简称甲方

买受人：______________以下简称乙方

根据国家有关房产的规定，甲乙双方经协商一致，签订本合同，以资共同信守执行。

第一条乙方购买甲方坐落在_______________市__________街__________巷_________号的房屋__________栋_______间，建筑面积为______________平方米。

第二条上述房产的交易价格：______________元。

第三条付款时间与办法

1.乙方应于________年______月_______日前向甲方付清房产款项(交款日期以汇款时间为准)。

2.乙方面交给甲方现金______________元；其余______________元均由乙方按甲方提供的汇款地点、收款人汇给甲方。

第四条甲方应于________年_______月________日前将交易的房产全部交付给乙方使用。

第五条税费分担

1.甲方承担房产交易中房产局应征收甲方的交易额____________％的交易费；承担公证费、协议公证费。

2.乙方承担房产交易中房产局应征收乙方的交易额____________％的交易费，承担房产交易中国家征收的一切其他税费。

第六条违约责任

1.乙方必须按期向甲方付款，如逾期，每逾期一天，应向甲方偿付违约部分房产款____________％的违约金。

2.甲方必须按期将房产交付乙方使用，否则，每逾期一天，应向乙方偿付违约部分房产款______________％的违约金。

第七条本合同主体

1.甲方是______________、______________、______________、______________，共__________人，委托代理人____________即甲方代表人。

2.乙方是______________单位，代表人是______________。

第八条本合同经国家公证机关______________公证处公证。

第九条本合同一式______________份，甲方产权人各一份，乙方一份，______________房产管理局、______________公证处各一份。

甲方：______________乙方：______________

代表：______________代表：______________

地址：______________地址：______________

联系电话____________联系电话：__________

______年____月____日______年____月____日

二手房买卖居间合同篇6

卖方：_______________(简称甲方) 身份证号码：_____________________

买方：_______________(简称乙方) 身份证号码：_____________________

根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。

第一条 乙方同意购买甲方拥有的座落在______市_____区________________________拥有的房产(别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面)，建筑面积为_____平方米。

第二条 上述房产的交易价格为：单价：人民币________元/平方米，总价：人民币___________元整（大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整）。本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币 __________元整，作为购房定金。

第三条 付款时间与办法：

甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在签约当日支付定金人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人民币___________元整（大写：____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整）于办理公证事宜后____日内付给甲方。

第四条 甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。

第五条 产权办理 由于开发商的原因，甲方未能为该房产办理房屋所有权证、国土使用证（以下简称“两证”）。甲方向乙方保证，一旦“两证”的办理时机成熟，甲方将在____内完成办理工作并将证书的原件交给乙方保存，所需费用由甲方自行承担；甲乙双方之间房屋过户所产生的税费均由乙方负担（仅限于交易中应当由甲方承担的税费，不包括差旅住宿费、误工费等类似费用）。甲方有义务亲自积极协助乙方在需要的时候办理该房屋过户手续。一般情况下，甲方应在接到乙方通知五天内，与乙方一起前往市房地产交易中心，办理相关手续。特殊情况时应事先说明，并委托他人（需公证）前来代为办理。

第六条 违约责任 甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在____日内将乙方的已付款（不记利息）返还给乙方，但购房定金归甲方所有。若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。

第七条 本合同主体

1. 甲方是____________，代表人是____________。

2. .乙方是____________，代表人是____________。

第八条 本合同如需办理公证，经国家公证机关____ 公证处公证。

第九条 本合同一式 叁份。甲方、乙方、________ 公证处各一份。

第十条 本合同发生争议的解决方式：在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。

第十一条 本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。

第十二条 双方约定的其他事项：

1、乙方向甲方完全支付房款后，买卖双方均不应以房价涨跌理由反悔（如有反悔，违约方将向守约方支付总房款的30%作为赔偿），甲方有义务尽快将该房屋的产权证及国土证办理下来并交给乙方，并继续积极协助乙方完成第二次交易过户手续。

2、甲方还应将煤气、光纤等户头过户到乙方名下，如甲方以前曾将房屋出租给其它客户办公，则应检查其注册地址是否是该房屋，如有则需将其迁出。

出卖方(甲方)：_________________

身份证号码 ： _________________

地 址：___________________

邮编：___________________

电话：___________________

购买方(乙方)：__________________

身份证号码： ___________________

地址：____________________

邮编：____________________

电话：____________________

见 证 方： 鉴证机关：

地址：

邮编：

电话：

法人代表：

鉴证日期：_______年____月____日

二手房买卖居间合同篇7

卖方（甲方）：______________

买方（乙方）：______________

地址：__________________________地址：__________________________

根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。

第一条 房屋的基本情况

出卖方房屋（以下简称该房屋）坐落于____________________；位于第_____层，共_____（套）（间），房屋结构为____________________，建筑面积_________平方米（其中实际建筑面积_________平方米，公共部位与公用房屋分摊建筑面积_________平方米），房屋用途为_____________；该房屋平面图见本合同附件一，该房屋内部附着设施见附件二；（房屋所有权证号、土地使用权证号）（房地产权证号）为_________________。

第二条 房屋面积的特殊约定

本合同第一条所约定的面积为（出卖方暂测）（原产权证上标明）（房地产产权登记机关实际测定）面积。如暂测面积或原产权证上标明的面积（以下简称暂测面积）与房地产产权登记机关实际测定的面积有差异的，以房地产产权登记机关实际测定面积（以下简称实际面积）为准。

该房屋交付时，房屋实际面积与暂测面积的差别不超过暂测面积的±_____%（不包括±_____%）时，房价款保持不变。

实际面积与暂测面积差别超过暂测面积的±_____%（包括±_____%）时，甲乙双方同意按下述第_____种方式处理：

1.买受方有权提出退房，出卖方须在买受方提出退房要求之日起_____天内将买受方已付款退还给买受方，并按_____利率付给利息。

2.每平方米价格保持不变，房价款总金额按实际面积调整。

3._______________________________。

第三条 土地使用权性质

该房屋相应的土地使用权取得方式为_____；土地使用权年限自________年_____月_____日至________年_____月_____日止。以划拨方式取得土地使用权的房地产转让批准文件号为_____；该房屋买卖后，按照有关规定，买受方（必须）（无须）补办土地使用权出让手续。

第四条 价格

按（总建筑面积）（实际建筑面积）计算，该房屋售价为（币）每平方米_____元，总金额为（币）_____亿_____千_____百_____拾_____万_____千_____百_____拾_____元整。

第五条 付款方式

买受方应于本合同生效之日向出卖方支付定金（币）_____亿_____千_____百_____拾_____万_____千_____百_____拾_____元整，并应于本合同生效之日起_____日内将该房屋全部价款付给出卖方。具体付款方式可由双方另行约定。

第六条 交付期限

出卖方应于本合同生效之日起三十日内，将该房屋的`产权证书交给买受方，并应收到该房屋全部价款之日起_____日内，将该房屋付给买受方。

第七条 买受方逾期付款的违约责任

买受方如未按本合同第四条规定的时间付款，出卖方对买受方的逾期应付款有权追究违约利息。自本合同规定的应付款限期之第二天起至实际付款之日止，月利息按_____计算。逾期超过____天后，即视为买受方不履行本合同。届时，出卖方有权按下述第____种约定，追究买受方的违约责任。

1.终止合同，买受方按累计应付款的_____%向出卖方支付违约金。出卖方实际经济损失超过买受方支付的违约金时，实际经济损失与违约金的差额部分由买受方据实赔偿。

2.买受方按累计应付款的_____%向出卖方支付违约金，合同继续履行。

3._______________________________。

第八条 出卖方逾期交付房屋的违约责任

除人力不可抗拒的自然灾害等特殊情况外，出卖方如未按本合同第五条规定的期限将该房屋交给买受方使用，买受方有权按已交付的房价款向出卖方追究违约利息。按本合同第十一条规定的最后交付期限的第二天起至实际交付之日止，月利息在_____个月内按_____利率计算；自第_____个月起，月利息则按_____利率计算。逾期超过_____个月，则视为出卖方不履行本合同，买受方有权按下列第_____种约定，追究出卖方的违约责任。

1.终止合同，出卖方按买受方累计已付款的_____%向买受方支付违约金。乙方实际经济损失超过出卖方支付的违约金时，实际经济损失与违约金的差额部分由甲方据实赔偿。

2.出卖方按买受方累计已付款的_____%向买受方支付违约金，合同继续履行。

3._______________________________。

第九条 关于产权登记的约定

在买受方实际接收该房屋之日起，出卖方协助买受方在房地产产权登记机关规定的期限内向房地产产权登记机关办理权属登记手续。如因出卖方的过失造成买受方不能在双方实际交接之日起_____天内取得房地产权属证书，买受方有权提出退房，出卖方须在买受方提出退房要求之日起_____天内将买受方已付款退还给买受方，并按已付款的_____%赔偿买受方损失。

第十条 出卖方保证

在交易时该房屋没有产权纠纷，有关按揭、抵押债务、税项及租金等，出卖方均在交易前办妥。交易后如有上述未清事项，由出卖方承担全部责任。

第十一条 因本房屋所有权转移所发生的土地增值税由出卖方向国家交纳，契税由买受方向国家交纳；其他房屋交易所发生的税费除另有约定的外，均按政府的规定由甲乙双方分别交纳。

第十二条 本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议。

第十三条 本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

第十四条 本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方同意由苏州仲裁委员会仲裁。

第十五条 本合同（经甲、乙双方签字）之日起生效。

第十六条 本合同连同附表共_____页，一式_____份，甲、乙双方各执一份，_____各执一份，均具有同等效力。

甲方（签章）：_______________乙方（签章）：___________________

身份证：______________________身份证：__________________________

日期：________年_____月_____日________年_____月_____日