苏州劳务合同范本【精选5篇】
劳务合同通常明确了劳务人员提供的具体服务内容、工作地点和工作时间等方面的要求和约定。这里给大家分享一些关于苏州劳务合同范本，供大家参考学习。
苏州劳务合同范本（篇1）
甲方：
乙方（工头）：
甲方代表：
身份证号码：
联系电话：
联系电话：
乙方经营承接劳务派遣，承包甲方部分技术工人的人工项目，经过甲乙双方友好协商，达成如下协议：
一、协议内容甲方向乙方提供技术工人的作业场地、工具，乙方组织派遣员工负责劳务工作（乙方员工须持有有效身份证，年龄18周岁以上），乙方所派遣的员工归属乙方，不是甲方的员工。在劳务派遣中乙方承担派遣员工的所有相关法律责任事宜，包括办理（社保、保险、工伤、医疗、劳动合同等等）。甲方可以提供购买社保医疗，费用由乙方承担。
二、协议有效时间自________年____月____日至________年____月____日止，共计 个月；其他： 。
三、双方的权利和义务
1、甲方给予乙方员工提供样品。
2、甲方为乙方派遣员工提供食宿条件，8人一间宿舍，乙方人员务必配合服从甲方的安排。
3、甲方不得随意解雇乙方员工，如乙方人员有不服从安排，不遵守甲方管理规章制度，有严重违规违法行为的，甲方有权根据厂纪厂规处罚，处罚金额乙方需现金交纳。对于屡教不改的乙方员工，甲方有权要求乙方在限定时间内辞退或调离本厂区。乙方员工如有给甲方造成损失的，乙方负全部赔偿责任。
4、甲方支付本协议所商定的人员的工资费用于乙方，前提条件是甲方监督乙方按规定支付发放。
5、乙方有义务做好员工的思想和稳定工作。
6、乙方员工在甲方服务期间，务必服从甲方的生活、住宿、上下班作息时间等规章制度，如有违反甲方的各项管理规章制度的，甲方有权依据甲方相关管理规章制度进行处罚，在最后结算工资时将处罚单据知会乙方管理代表。
7、乙方在把人员带到甲方厂所之前，需提前购买好相关保险。
8、乙方人员在甲方厂所期间，发生伤亡的，甲方不承担任何责任，乙方全权承担。
1、乙方有义务保证所组织员工身体健康。
3、乙方员工工资直接支付予乙方，不直接支付给乙方员工。
四、费用结算及薪资支付方式
1、工程承包单价：甲方支付以计件工资_____________件工资予乙方。
2、结算工资依据计件报表记录核算。
3、为保证双方的权益，甲方在乙方最后完成工程承包量，甲方以现金或者转账方式结算上月的薪资给乙方，甲方有权利监督乙方当日在工厂内发放所有员工所有工资。
4、合同期满，甲方在一个星期内一次性结清所有承包费用给乙方（甲方如不续约需提前一个星期告知乙方）。
五、违约责任甲乙双方应严格履行本协议规定的权利义务，出现违约，应协商处理，如协商达不成一致，由相关仲裁机构裁定或者提出法院判定。
六、本协议一式两份，双方各执一份，以双方签字（盖章）生效，并具法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
身份证号：
身份证号：
日期：________年____月____日____
日期：________年____月____日
苏州劳务合同范本（篇2）
甲方(用人单位)：_______________
住所：_________________________
法定代表人(或负责人)___________
乙方(劳动者)：_________________
住址：_________________________
身份证号码：___________________
甲乙双方在平等自愿的基础上，按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律规定，就甲方招用乙方一事，经协商一致达成本合同，供双方遵照执行：
第一条劳动合同期限
1、本劳动合同为(选择其中一项并填写完整)：
A.有固定期限劳动合同：__________年_____月___日至__________年_____月___日;
B.无固定期限劳动合同，自__________年_____月___日起。
C.以完成______工作为期限。
2、本合同包含______个月的试用期(自__________年_____月___日至__________年_____月___日)
第二条工作地点
省(自治区、直辖市)____________市(县)_________路_____号__________.
第三条工作内容
1、乙方同意在甲方__________部门(或岗位)担任__________职务，乙方具体工作内容按照甲方的岗位职责要求执行。
2、若因乙方不胜任该工作，甲方可调整乙方的岗位并按调整后的岗位确定一方的薪资待遇;如乙方不同意调整，甲方可以提前__________日通知乙方解除劳动合同，经济补偿金按照国家规定发放。
3、在工作过程中，因乙方存在严重过失或者故意造成甲方损失的，甲方有权向乙方追偿。
第四条工作时间和休息休假
1、工作时间：标准工时制，甲方保证乙方每天工作不超过______小时，每周工作不超过______小时。具体工作时间由甲方根据生产经营需要安排，乙方应当服从。
2、休息休假：甲方按照国家的规定安排乙方休息休假。
第五条劳动报酬
1、乙方月工资标准为人民币__________元，其中试用期内工资为人民币__________元;
(若实行计件工资的按照以下标准计法工资：____________________)
2、因生产经营需要，甲方安排乙方延长工作时间或者在休息日或者法定休假日工作的，甲方按国家规定的标准发放加班费。
3、甲方保证按月发放工资，具体发放日期为__________________.
第六条社会保险
1、甲方按照国家的规定为乙方办理各项社会保险，缴纳社会保险费;
2、依法应由乙方个人负担的社会保险费，甲方从乙方应得工资中扣缴，乙方不得有异议。
第七条劳动保护、劳动条件和职业危害防护
甲方为乙方提供劳动所必需的工具和场所，以及其他劳动条件;保证工作场所的符合国家规定的安全生产条件，并依法采取安全防范措施，预防职业病。
第八条甲方依法制定和完善各项规章制度，乙方应当严格遵守。
第九条乙方应当保守工作期间知悉甲方的各种商业秘密、知识产权、公司机密等任何不宜对外公开的事项，否则造成甲方损失的，应当承担赔偿责任。
第十条乙方承诺在签订本协议时，未与其他任何单位保持劳动关系或者签订竞业限制协议。否则，给其他单位造成损失的，由乙方单独承担责任，与甲方无关。
第十一条劳动合同解除或终止
1、若乙方需解除劳动合同书，应当提前_____日以书面的形式通知甲方，书面通知以送达甲方(具体部门、职务)为准;
2、有关解除或终止劳动合同的事项，按照《劳动合同法》等法律、法规有关规定执行。
3、在解除或者终止劳动合同时，乙方应当将正在负责的工作事项以及甲方交付乙方使用的财物与甲方指定的工作人员进行交接。因乙方原因未办理交接造成甲方损失的，由乙方赔偿。
4、因解除或者终止劳动合同，乙方依法应获得经济补偿金，但乙方未与甲方办理工作交接前，甲方暂不支付经济补偿金。
第十二条因履行本合同发生的争议，双方本着合理合法、互谅互让的原则协商处理;协商不成的，任何一方可依法向_________仲裁委员会申请仲裁。
第十三条本合同未约定的事项，按照法律、法规、行政规章以及地方性法规等规定执行。
第十四条本合同自双方签字或盖章后生效，一式______份，双方各执______份，本合同的任何条款的变更，应当以书面形式经双方签字或者盖章确认。
甲方(盖章)____________________
签约代表(签字)________________
乙方(签字)____________________
联系电话：____________________
____________年______月____日
苏州劳务合同范本（篇3）
甲方：_________
地址：_________
电话：_________
电传：_________
传真：_________
乙方：_________
地址：_________
电话：_________
电传：_________
传真：_________
甲乙双方经过友好协商，就甲方向乙方提供劳务人员的有关事宜，在平等互利的原则下，签订如下合同。
第一条 总则
1．应乙方聘请，甲方同意从内地选派_________名劳务人员前往香港乙方公司工作。
2．甲方派遣劳务人员（以下简称劳务人员）在香港工作期限为_________个月。
3．劳务人员的年龄为_________至_________周岁，并具有_________毕业文化程度。
4．劳务人员须身体健康，须经内地县级以上医院体格检查（包括肺部x光检查）合格。女性人员临赴港前应提交县级以上医院的未孕证明。
5．劳务人员须在技术专业水平方面符合乙方要求，并经乙方考试或其他形式考核认可方可派出，考试或考核所需费用由乙方负担。
6．乙方与甲方劳务人员个人之间所签订的雇佣合约必须采用香港有关当局规定的标准合约《聘用外地雇员的雇佣合约》，该合约作为本合同不可分割的组成部分。
第二条 工资和其他待遇
1．劳务人员与香港当地雇员实行同工同酬的原则。本合同雇佣的劳务人员底薪为：工种_________；人数_________；每人月工资_________（港币）元。
2．乙方对劳务人员工资每月结算一次。乙方须以自动转账方式将工资直接存入以劳务人员名义开立的银行账号内。
3．劳务人员除上述薪酬外，还享有与当地同等职位雇员一样的奖励、增薪和其他应有的福利待遇。如果同一公司内并无相等的职位，则与其他公司相等职位的本地雇员相等。
4．合同期内，若因企业临时停产、息业或其他乙方原因，致使劳务人员暂时不能工作，乙方须照常支付该期间内的基本工资和待遇；如提前解除合同，乙方须提前30天书面通知甲方，或支付7天工资作为代替通知金。
第三条 工作时间、休假及加班待遇
1．劳务人员每天工作8小时，每周工作6天，超时工作，乙方须按香港现行劳工法例及当地同等人员标准付给劳务人员相应的报酬。
2．劳务人员享有香港法定的有薪节、假日。节假日加班与当地雇员享受同等待遇。
3．劳务人员服务满一年，可享有最少6天有薪年假。
第四条 劳保福利待遇
1．乙方负责为劳务人员提供适当的住宿，住宿条件须符合香港有关规定并经甲乙双方共同核定。
2．劳务人员由于受雇及在雇佣期内遭遇意外而受伤、患上职业病或发生有关医疗事宜，乙方应负责一切必需的医药费及住院费，并支付补偿。此条款自劳务人员抵港之日起生效。
3．劳务人员享有与当地人员同等的医疗服务和职业意外、人身意外及职业疾病医疗保障，由乙方按照香港现行法例负责购买保险及承担所需费用。
4．如医生证明劳务人员因生病或受伤不适宜再继续受雇，乙方便应将劳务人员遣返并立即通知甲方，并承担有关费用及伤遣费。
5．劳务人员在合同期内发生意外，乙方须按保险条例负责为劳务人员向保险公司索赔。如意外死亡，乙方须负担将劳务人员遗体及个人物品运返其居住地的运输费用。
6．劳务人员工作所需的劳动保护用品，由乙方免费提供。
7．劳务人员在香港工作的所有税收，均由乙方负责申报，按香港现行税法执行。
第五条 双方责任
1．甲方责任
（1）负责在内地初选所需各类劳务人员，安排时间由乙方面试考核；
（2）负责安排核定人员到县级以上医院检查身体，办理体格合格证明书；
（3）负责办理劳务人员出境的一切手续；
（4）教育劳务人员严格遵守香港的法律、法规、社会公德，遵守合同和乙方有关的规章制度。
2．乙方责任
（1）负责办理劳务人员入境、工作安排、居留许可等手续并承担所需费用_________港币，此费用自签约时交付；
（2）乙方负责劳务人员体检的费用；
（3）乙方负责劳务人员从内地居住地至香港及于合约终止或届满时返回原居地的旅费；
（4）负责合同期内对劳务人员在香港期间的管理；
（5）负责劳务人员满一年后延期签证费用，该项费用按中华人民共和国驻香港签证处当时的规定支付；
（6）负责在规定的14天内安排因停产、息业、破产、或其他原因被解雇的劳务人员返回内地。
第六条 劳务人员的责任和人员的更换
1．劳务人员的责任
（1）必须遵守香港现行法律、法规，遵守社会公德；
（2）遵守甲方和乙方的有关规定，严格执行本合同的条款；
（3）合同期内，不准私自变换工作另行求职或兼职；
（4）不得与任何人发生借贷关系；
（5）合同期满，必须按时回内地，不准以任何理由滞留不归；
（6）遵守厂规和公司规章制度，不准罢工或以其他形式怠工。
2．人员更换，如发生下列情况，经甲乙双方确认后，可以遣返或更换人员：
（1）劳务人员申请与香港居民、永久性居民或游客结婚；
（2）涉及非法或不道德行为，不宜继续工作；
（3）不履行或破坏合同；
（4）怀孕；
（5）因病需长期治疗，不能继续工作。
3．属以上（1）～（4）款的情况，如与乙方有关，路费及所发生的费用应由乙方负责；如与乙方无关，路费由被遣返的劳务人员自负，属第（5）款的情况，路费由乙方负责。
第七条 合同的生效、终止和延长
1．本合同于_________年_________月_________日在_________签订，一式_________份，甲、乙双方各执_________份，按双方签字之日起并经甲方上级主管部门批准后生效，有效期从劳务人员进入香港之日起两年内有效。
2．合同到期如需续约，甲、乙双方需提前两个月协商续订。劳务人员到期后须返回内地；续约后乙方所需人员，甲乙双方按有关规定协商作出安排。
3．合同生效后不准单方面终止。如单方违约，须支付对方为此而付出的费用并加付工人一个月工资。
4．如发生下列情况之一时，双方可协商终止合同：
（1）香港新的法律、法规、条例以及香港政府新的政令使得合同为非法或本合同规定的劳务人员不能继续受雇；
（2）人力不可抗拒因素（如战争、自然灾害等）使得合同无法执行。
本合同如在上述情况下终止，乙方则负责安排劳务人员回内地并负担所需费用。
第八条 仲裁
因执行本合同所引起的任何争议，由签约双方通过友好协商解决，若协商仍不能解决，将提交仲裁，仲裁在被诉方所在地仲裁机构进行，仲裁为最终裁决，双方必须无条件执行，仲裁费用由败诉方负担。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________
苏州劳务合同范本（篇4）
甲方（用户）：_________
乙方（兼职人）：_________
甲方聘用乙方兼职为甲方进行_________网站的建设。为明确双方义务及权力，经双方协商，达成以下兼职劳务协议：
第一条 劳务的内容、报酬、工作进度、交付方式、款项划转方式_________。
第二条 甲方的权利和义务
1．提供专人与乙方联系沟通。
2．将所有需要放到网上的资料（图片与文字电子档资料）交给乙方，并保证资料的合法性。
3．按照要求，及时支付费用。
4．甲方将在著作权法的范围内使用本协议标的及相关作品、程序、文件源码，不得将其复制、传播、出售或许可给其它第三方。
5．甲方对本协议标的中的网页、图像享有使用权。
第三条 乙方的权利和义务
1．建设期间内，工作时段保持与甲方联络沟通。
2．按附录一的要求，使用甲方资料，进行网站的建设与相关程序的开发。
3．在附录一要求的期限内，完成网站的开发，并通知甲方进行验收。
4．在验收期内，按甲方的要求，对与附录一要求不符合的地方进行修改。
5．本协议标的及相关作品、程序、文件源码的版权属乙方所有。
第四条 验收
1．验收标准有以下几条：
a．甲方可以通过任何上网的计算机访问这个网站。
b．主页无文字拼写及图片（以甲方提供的材料为准）错误。
c．网络程序正常运行。
2．验收期为_________个工作日时间。
第五条 违约责任
1．任何一方有证据表明对方已经、正在或将要违约，可以中止履行本协议，但应及时通知对方。若对方继续不履行、履行不当或者违反本协议，该方可以解除本协议并要求对方赔偿损失。
2．因不可抗力而无法承担责任的一方，应在不可抗力发生的_________天内，及时通知另一方。
3．一方因不可抗力确实无法承担责任，而造成损失的，不付赔偿责任。本协议所称不可抗力是指不能预见、不能克服并不能避免且对一方当事人造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、____、政府行为、大范围电信事故等。
第六条 保密条款
双方应严格保守在合作过程中所了解的对方的商业及技术机密，否则应对因此造成的损失承担赔偿。
第七条 以上条款如有未尽事宜，经甲、乙双方协商后加以补充。
第八条 其它
1．如果本协议任何条款根据现行法律被确定为无效或无法实施，本协议的其他所有条款将继续有效。此种情况下，双方将以有效的约定替换该约定，且该有效约定应尽可能接近原约定和本协议相应的精神和宗旨。
2．合同规定的有效期满，本协议自动失效。届时双方若愿继续合作，应重新订立协议。
3．本协议经双方授权代表签字并盖章，自签订日起生效。
4．本协议一式两份，双方当事人各执一份，具有同等法律效力。
5．本协议的电子文档与现实书面文档一样，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________
代表（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
苏州劳务合同范本（篇5）
发包方：__建筑施工有限责任公司（以下简称甲方）
承包方：________（以下简称乙方）
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及公司《关于工程项目劳务承包管理暂行规定》。甲方决定将__公司__工程项目部的劳务分包给乙方，为规范管理，明确职责，经双方协商一致，特签订本合同，以资共同遵守。
一、甲方发包给乙方的劳务施工项目内容范围如下：
该工程项目施工蓝图中所有砖、石砌筑及抹灰分项工程；钢筋制作、绑扎分项工程；模板制作、安装分项工程；脚手架搭设作业。
二、本合同期限：
从____年__月起至____年__月止。
三、工程质量标准：
所有分项工程质量确保优良
四、劳务管理费的上缴及付款方式：
1、上缴标准：该工程项目劳务管理费为人民币壹拾万元整，由乙方上缴，如乙方能达到按该项目部与建设方所签订的合同中的质量、进度要求，则甲方按管理费的返回乙方作为奖励。
付款方式：上缴劳务管理费按两次付清，即主体完工前付50，装修完工前付50。
五、乙方的职责
1、乙方提供相关的证件及资质，配合乙方办理相关手续。
协调处理施工过程中的劳务纠纷及工伤事故。
六、乙方的职责：
1、全面履行__公司与__建筑施工有限责任公司签订的项目施工合同。并承担该合同条款中乙方应承担的全部责任与义务。
2、确保所有分项工程的质量、进度、安全达到项目部与建设方签订的合同要求。如达不到则按管理费的50进行处罚。
七、本合同未尽事宜，双方通过协商，可另签订补充条款，与本合同具有同等法律效力。
八、本合同一式六份，甲乙双方各执三份，经双方签字生效，至工程完工，双方结清劳务管理费后失效。
甲方：乙方：
甲方代表：乙方代表：
劳务合同范本二 中海海员对外技术服务有限公司（甲方）与受聘船员____（乙方）就甲方派遣乙方到_____公司______ 轮任_____职工作事宜，双方自愿签劳务合同如下：
第一条、双方义务
1、甲方义务
a、负责与船东签订劳务外派协议，负责向乙方解释本外派合同，说明工作性质和内容。维护乙方在外派期间的合法权益。
b、负责办理派遣乙方赴外轮工作的有关出国手续。负责办理乙方的外籍证件。办证费用根据甲方与船东或其管理者签订的合同约定执行。
c、对乙方有绝对领导权，有责任监督乙方在派出期间的行为。
2、已访义务
a、身体健康，具有符合甲方要求的合格的远洋船员资格。
b、绝对服从甲方领导，同意并服从甲方与船东或其管理者签订的劳务外派协议，同意并承诺严格履行本合同的各项规定。
c、遵守所服务的船舶所有者或其管理者的规章制度，服从上级船员的指挥。遵守国际法规，为个人行为负责。
d、必须具备海员证、护照、船员服务簿、船员专业训练合格证书、适任证书（高级船员）等有关证件。所有证件应当符合中国海事局对船员的要求。负责提供甲方所需的其他证明材料及办证用照片（自费）等。
第二条、合同期限及合同的履行
1、本合同期限为___个月（在船期间）。合同起止日期按甲方与船东或其管理者签订的协议执行。合同期内乙方不得擅自离船终止服务。
2、乙方在合同期内因任何个人原因请求辞职均视为违约，由此产生的下船交通费用由乙方自负，同时扣发全部合同奖金。
3、乙方如遇配偶或直系尊亲病危或举丧之事，要在征得甲方同意后，方可提前离船。下船的交通及食宿费用甲、乙双方各负责一半。
a、本合同届满时，如船舶在航行中或停靠不方便之港口，则合同自动延续到船舶到达船员可以离船之港口。合同届满时如船舶在远离中国之港口，且几个月后才能抵达远东港口，乙方有义务继续履行合同直至船舶回到远东地区方便下船之港口。
b、乙方因工伤、病，且有医生证明或由于船舶原因及不可抗拒原因造成乙方不能继续在船工作的，从下船之日起，合同自行终止。
c、本合同期内，根据船东安排调遣乙方到其它船舶工作，乙方应服从安排，本合同继续履行。
d、乙方在船上工作时间为 8 小时/天，每周七天。因船上工作需要加班时，除非得到船长的批准，乙方不得以任何理由拒绝(大副、大管轮每天上午安排、带领、监督本部船员工作)。
第三条、乙方待遇
1、在合同期内实行国外工资制，外币工资标准按本合同本条第二款的标准执行。
2、乙方在合同期内的工资标准(以美元计算)：a=b+c
a、合同工资总额:_ usd____(美元____元整) /月
b、合同奖金：___usd____(美元____元整) /月。
c、实际每月留船薪：usd____(美元____ 元整) /月
3、乙方的合同奖金，在合同履行期间，暂由甲方保管，待乙方完成合同后，由甲方代船东或其管理者一并发还（不计利息）。如乙方违约，则根据合同规定，酌情扣发部分或全部合同奖金。
4、乙方因正常履行合同上、下船的交通及食宿费用（指接到甲方通知从实际居住地至集结地和返回中国下船港至实际居住地），按甲方规定的标准由甲方负担。
4、甲方与乙方为劳务关系。合同期内乙方在国内的其他福利待遇及其家属生活问题与甲方无关。
第四条、违约条款
1、乙方在合同期内因违反船东或甲方的规定或国家外事纪律，发生酗酒闹事、打架斗殴、玩忽职守、消极怠工、无理取闹、不服从指挥以及工作不称职等原因而被遣返，甲方有权扣除乙方部分或全部合同奖金。同时有权向乙方追偿由此给甲方造成的其它经济损失。
2、乙方因违反船舶停靠地法律、法规而被刑事处罚或罚款时，刑事责任乙方自行承担，罚款由乙方自负。甲方有权扣除乙方的全部合同奖金并向乙方追偿由此给甲方造成的经济损失。
3、乙方承诺完全同意本合同规定的薪酬标准，并承诺在合同期内不向任何组织就船员薪酬问题提出要求，不接受任何组织或在其影响下由船东或管理者支付的额外报酬。对于在国际组织强行要求下船东或管理者支付的合同工资以外的报酬，乙方有义务全额将此报酬返还船东或管理者。违反本规定者，甲方有权以此数额为标准从乙方合同奖金中扣除，同时保留向乙方追偿因此而产生的其他经济损失的权利。
第五条、劳动保护与保险
1、乙方在合同期内享有与船上其他船员同等的劳动保护权利。甲方按船东规定发给乙方工作服或工作服费用。
2、甲方保证船东或其管理者为乙方办理合同期间的人身意外保险。乙方在合同期内因工伤、亡，甲方负责向船东或其管理者索要保险公司按规定赔付的保险金，并全部交付乙方或乙方的法定继承人（或指定受益人）。乙方在合同期内因工伤、病住院，医疗费用由船东或其管理者支付。甲方负责督促船东或其管理者按合同规定执行。
3、甲方不得挪用支付给船员的因工伤、亡赔偿金；乙方也不得向甲方索要超出船东或其管理者赔付标准以外的补偿。
4、乙方在船期间，由于潜在的疾病突发或乙方有意隐瞒的旧病复发，其在船期间的治疗费按甲方与船东或其管理者签订的合同规定办理，甲方不再负责其再次发作后的治疗费用。
5、乙方在上船前及合同终止后发生的疾病及意外人身伤害与甲方无关。
6、乙方在合同期内罹患、发现的下列疾病，医疗费用由乙方自负：
各种性病；镶牙；乙方在未上船前已经患有的各种慢性疾病，
第六条、双方商定补充条款
第七条、其它
1、本合同于_____年___月__日在____签订，共两份，甲、乙双方各一份，具有同等效力。
2、本合同解释权在甲方。_
3、甲乙双方发生纠纷，应协商解决。协商不成，可提交中国海事仲裁委员会仲裁。该仲裁为终局仲裁。
甲方： 乙方：
签字： 签字:
外派劳务合同附件：
关于因公伤亡保险赔偿金分配的声明
姓名：
职务：
所服务船舶名称：
本人在__________ 轮服务期间，如果因意外身亡，根据保险合同应得人身保险金，按如下百分比，在表格所列亲属中分配。本人在船上应得的工资余额及其他私人财物，全部归（妻子_ 父母_ 子女_ ）所有。
序号_ 姓名__ 与本人关系______ 联系地址/电话_________ 百分比
1）________________________________________________
2）________________________________________________
3）________________________________________________
4）________________________________________________
5）________________________________________________
乙方签名：_____________
乙方手印：
甲方见证人签字：
签字地点：________签字时间：____ 年__ 月__ 日
